様式第１号（第７条関係）
条件付一般競争入札参加資格確認申請書
年　　月　　日　
田川広域水道企業団　企業長　殿
住所又は所在地　
商号又は名称　
代表者資格氏名　　　　　　　　　　　　印
下記の条件付一般競争入札に参加したいので申請します。
なお、契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者でないこと、並びに提出書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。
記
１　公告日　　　令和７年　５月　１９日
２　業務名　　　糸田町貴船地区家屋事前調査業務　　　　　　　　　　　　　　　　
３	業務場所　　　福岡県田川郡糸田町貴船地区　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４　配置予定技術者等の氏名及び資格
区　　分	氏　　名	資格・免許の名称	
管理技術者			
５　同種・類似業務の履行実績
　　入札参加資格を満たす履行実績は、次のとおり
発 注 者	　	
業 務 名	　	
契約金額	　	
業務期間	年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
ア　この申請書提出後又は確認通知書受領後に、入札参加資格を喪失した者は、入札前までに「入札辞退届」を提出してください。
イ　この申請書は、返却しません。また、受付期間を過ぎてからの修正、差替え及び取下げは出来ません。
ウ　配置予定技術者の実務経験が要件となっている場合は、要件を満たす実務経験であって業務の内容や完成、経験年数が確認できる書類（実務経験証明書等）添付してください。
エ　配置予定技術者は、原則業務が完成するまで変更できません。
オ　配置予定者の資格、免許等の写し及び開札日時点で３か月以上継続して雇用関係があることを確認できる書類（社会保険等）の写しを添付してください。
カ　同種又は類似業務の履行実績は、発注者、業務名、契約金額及び業務期間を記入し、業務概要を確認できる完成通知書又は履行証明書の写しを添付してください。