様式第１号（第７条関係）
条件付一般競争入札参加資格確認申請書
年　　月　　日　
田川広域水道企業団　企業長　殿
住所又は所在地　
商号又は名称　
代表者資格氏名　
下記の条件付一般競争入札に参加したいので申請します。
なお、契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者でないこと、並びに提出書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。
記
１　公告日　　令和7年　４月　２８日
２　工事名　　真岡・戸石2号線配水管布設替工事（1工区）　　　　　　　　　　　　　
３	工事場所　　福岡県田川郡糸田町西部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４　配置予定技術者等の氏名及び資格
区　　分	氏　　名	資格・免許の名称	
主任（監理）技術者			
現　場　代　理　人			
営業所の専任技術者			
５　同種・類似工事の施工実績
　　入札参加資格を満たす施工実績は、次のとおり
発 注 者	　　　　　　　　　　※記載不要です	
工 事 名	　	
契約金額	　	
工　　期	年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
ア　この申請書提出後又は確認通知書受領後に、入札参加資格を喪失した者は、入札前までに「入札辞退届」を提出してください。
イ　この申請書は、返却しません。また、受付期間を過ぎてからの修正、差替え及び取下げは出来ません。
ウ　選任が必要となる工事の主任（監理）技術者及び現場代理人は、営業所の専任技術者との兼任は出来ません。
エ　配置予定技術者の施工経験が要件となっている場合は、要件を満たす施工経験であって工事の内容や完成が確認できる書類（建築基準法に基づく建築主事等の検査済証の写し、公共団体が竣工を認定した書面の写し、工事実績情報システム(CORINS)データの写し等）添付してください。
オ　配置予定技術者は、原則工事が完成するまで変更できません。
カ　監理技術者、主任技術者及び現場代理人の資格、免許等の写し及び開札日時点で３か月以上継続
して雇用関係があることを確認できる書類（社会保険等）の写しを添付してください。（営業所の専任技術者については、写しの添付不要）
キ　同種又は類似工事の施工実績は、発注者、工事名、契約金額及び工期を記入し、工事概要を確認できる完成通知書又は履行証明書の写しを添付してください。ただし、当企業団発注工事の場合は、添付書類は不要です。