様式第１号（第７条関係）
条件付一般競争入札参加資格確認申請書
年　　月　　日　
田川広域水道企業団　企業長　殿

住所又は所在地　
商号又は名称　
代表者資格氏名　　　　　　　　　　

下記の条件付一般競争入札に参加したいので申請します。
なお、契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者でないこと、並びに提出書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。
記
１　公告日　　令和８年　４月２７日
２　名　　称　　設置型組立式給水タンク購入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３	納品場所　　福岡県田川市中央町1番1号　田川広域水道企業団　　　　　　　　　

ア　この申請書提出後又は確認通知書受領後に、入札参加資格を喪失した者は、入札前までに「入札辞退届」を提出してください。
イ　この申請書は、返却しません。また、受付期間を過ぎてからの修正、差替え及び取下げは出来ません。